里親申込書

（FAX等の送信用としてお使い下さい）　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

フ　リ　ガ　ナ		生　　年　　月　　日
氏　　　　名（又はグループ代表者名）		年　　　月　　　日
グループ名
現　　住　　所	〒
電　話　＆　FAX		性　別	１．　男	２．　女
Ｅ　メ　ー　ル		職　業
申　し　込　み	１．　　　個　　　人	２．　　　　グループ
里子との文通	１．　　　希　　　望	２．　　　　希望せず
通訳の必要性	１．　　　必　　　要	２．　　　　不　　要
郵便貯金口座	１．　　　有　　　り	２．　　　　な　　　し
里子への紹介（家族構成や趣味など）
当会をお知りになったきっかけ等をご自由にお書き下さい。

フィリピン耳の里親会事務局

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