里 親 申 込 書
(FAX等の送信用としてお使い下さい)  
                              年     月     日
フ リ ガ ナ
    生  年  月  日 
  氏    名
(又はグループ代表者名)

      年   月   日
グ ル ー プ 名
現  住  所

電 話 & FAX
性 別  1. 男  2. 女
E メ ー ル
職 業
申 し 込 み  1.   個   人  2.    グループ
里 子 と の 文 通  1.   希   望  2.    希望せず
通 訳 の 必 要 性  1.   必   要  2.    不   要
郵 便 貯 金 口 座  1.   有   り  2.    な   し
里 子 へ の 紹 介

(家族構成や趣味など)

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フィリピン耳の里親会事務局

 TEL&FAX  0143-50-6506
 




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